Sabtu, 13 Juni 2009

askep Combustio

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn ’A”
DENGAN COMBUSTIO 10%
PENGKAJIAN
Tempat Praktek : IRNA bedah C
Tanggal pengkajian : 25-07-08

I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn ”A”
Umur : 27 tahun
Agama : islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja bangunan
Suku / Bangsa : Palembang Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Sultan Agung Lr. Batu ampar Rt. 01 No. 22
kel. 1 Ilir
Tanggal MRS : 24 – 07 – 08
No. Medical Record : 167769
Diagnosa Medis : Combustio 10%
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga



2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny “R”
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agaman : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku / bangsa : Palembang / Indonesia
Alamat : Jl. Sultan Agung Lr. Batu ampar Rt. 01 No. 22
kel. 1 Ilir
Hubungan dengan klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit
Luka bakar kesetrum listrik
2. Riwayat kesehatan sekarang
± 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit penderita kesetrum listrik ketika sedang bekerja di sebuah bangunan. Kejadian ini dimulai dengan ketidaksengajaan enderita memegang sumber arus listrik, karena berusaha melepaskan diri dari tarikan tegangan listrik akibatnya kaki penderita juga terkena (kesetrum). Dengan segala upaya akhirnya penderita bisa melepaskan diri dari arus listrik dan penderita langsung di bawa pergi ke UGD RSMH Palembang. Klien tampak meringis.
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan / musibah / penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien juga tidak pernah menerita penyakit (kecelakaan) seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat psiko sosial-spiritual – budaya
a. Riwayat Psikologis
1. Pola pikir dan persepsi
- Alat bantu yang digunakan : tidak ada
- Kesulitan yang di alami : tidak ada
2. Persepsi diri
- hal yang sangat di pikirkan saat ini
klien ingin cepat sembuh dari sakit
- harapan setelah menjalani perawatan
dapat pulang kerumah dan bekerja lagi
- perubahan yang dirasa setelah sakit
tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
3. Pertahanan Koping
- Pengambilan keputusan : sendiri

b. Riwayat Sosial
1. Hubungan / komunikasi
- Bahasa utama : Palembang
- Bahasa Daerah : Palembang
2. Bicara
Jelas/ relevan
3. Tempat tinggal
Klien tinggal bersama keluarga yaitu istri dan anaknya
4. Kehidupan keluarga
Baik, tidak ada kesulitan dalam keluarga




c. Riwayat Spiritual
- Sistem nilai keperawatan
Klien percaya akan kebesaran dan kekuasaan tuhan, klien yakin dengan agamanya yakni islam.
d. Riwayat budaya
Klien dan keluarga hidup harmonis, selalu makan bersama dan sholat berjama’ah.

6. Aktivitas Sehari-hari
Pola Aktivitas Sebelum Masuk RS Selama di RS
Nutrisi
Makan
- Frekuensi makan
- Jenis makanan
- Nafsu makanan
- Banyaknya yang dimakan
- Makanan yang di sukai
- Makanan pantangan
- Menggunakan NGT
Minum
- Banyaknya minuman
- Jenis air minuman
- Frekuensi minuman
- Minuman yang di sukai
- Minuman yang di pantang
- Infus / not / tranfusi
- Keluhan

Pola Eliminasi
Buang air besar
- Frekuensi
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
Buang air kecil
- Frekuensi
- Warna
- Bau

Pola istirahat dan tidur
- Waktu tidur malam
- Lamanya tidur
- Waktu tidur siang
- Kebiasaan pengantar tidur
- Masalah

Pola aktivitas dan kebutuhan
- Kegiatan dalam pekerjaan
- Olahraga
- Kegiatan dalam waktu luang
- Kesulitan

Personal hygiene
- Mandi
- Kuku, rambut, kulit
- Kebersihan lingkungan

3 x sehari
Nasi, lauk pauk, buah
Baik
1 porsi
Pempek
Tidak ada
Tidak

6-8 gelas/hari
Air putih, teh manis
± 5 kali sehari
-
-
-
Tidak ada



1 kali sehari
Pagi hari
Kuning
Padat

3-4 kali sehari
Kuning teh
Amoniak


22.00-05.00 wib
7-8 jam / hari
Tidak pernah tidur siang
Tidak ada
Tidak ada


Sebagai pekerja bangunan
Tidak
Nonton TV dan baca koran
Tidak ada


2 x hari
Cukup bersih
Tidak ada polusi

3 x sehari
Nasi TKTP dari RS, buah
Baik
1 porsi
Tidak ada
Tidak ada
Ada

5 – 6 gelas sehari
Air putih, teh manis
± kali sehari
-
-
Infus RL/gtt xxx/menit
Mengeluh cepat haus



1 kali sehari
Tidak tentu
Kuning
Lembek

Terpasang kateter
Kuning teh
Amoniak


22.00-05.00 Wib
7-8 jam /hari
1-2 jam/hari
Tidak ada
Sering terbangun


Tidak ada
Tidak
Baca koran
Sulit bergerak karena ada luka, terpasang infus dan kateter
1 x sehari dengan di lab
Cukup bersih
Cukup bersih, tidak da pol
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Keadaan Umum : baik
- Kesadaran : CM
- TD : 100/70 mmHg
- Suhu : 37,60C
- Nadi : 88x/mnt
- Pemanasan : 26x/m
b. Keadaan khusus
1. Kulit
- Warna kulit : sawo matang
- Turgor : kuang elastis
- Telstrrus : halus
- Kelembapan : kering
- Keadaan : cukup bersih
2. Status lokalisasi
- Regio manus dextra : 2%, inspeksi, tampak luka bakar, bula (+), palpasi, palpasi, nyeri (+)
- Regio manus simistra : 2%, inspeksi : tampak luka bakar, bula (-), palpasi nyeri : (+)
- Regio Cruris Dextra : 2%, inspeksi tampak luka bakar, kulit mengelupas kemerahan, bulla (-), palpasi nyeri (+)
- Regio guris simistra : 4%, inspeksi, tampak luka bakar, kulit mengelupas dan kemerahan, bila (-), palpasi nyeri (+)
3. Kepala
- Bentuk : oval / lonjong
- Kebersihan : cukup
- Distribusi rambut : merata

4. Mata
- Penglihatan : baik dan jelas
- Posisi : simetris
- Kebersihan : cukup, tidak ada sekret
- Konjungtifa : tidak anemis
- Pupil : isokor
5. Telinga
- Pendengaran : baik dan jelas
- Serumen : tidak ada
6. Hidung
- Bentuk : simetris
- Penciuman : baik
- Kebersihan : cukup
7. Mulut dan tenggorokan
- Bibir : kering
- Gigi : bersih dan lengkap
- Mengunyah : tidak ada kelainan
8. Leher
- Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
9. Dada
- Bentuk dada : Simetris
- Pernafasan : tidak ada kelainan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak ada nyeri ketuk
10. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak ada nyeri bentuk
- Auskultasi : bising usus positif
11. Genetalia
- Kebersihan : cukup
- Kelainan : tidak ada
12. Ekstremitas
- Atas : bentuk simetris, terpasang IVFD RL di sebelah kiri
- Masalah : nyeri terdapat luka bakar di kedua manus
- Bawah : bentuk simetris
- Masalah : nyeri terdapat luka bakar di kedua cruris

III. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium (tanggal 25 – 07 – 08)
Jenis Hasil Normal
Hematologi
- hemoglobin
- hematokrit
- levkosit
- LED
- Trombosit
- Hitung jenis
- Bisofil
- Eosinofil
- Batang
- Segmen
- Limposit
- Monosit

Kimia klinik
- Ureum
- Creatian
- Proten total
- Alburin
- Globulin
- Natrium
- Kalium

Urinalisa
- Sel epitel
- Entrosit
- Leukosit
Nb : 9/dl
36 yol%
10.400 /mm3
12 mm / jam
231.000 / mm3

0%
0%
4%
76%
18%
2%


32 mg/dl
1,0 mg/dl
6,5 g/dl
3,1 g/dl
3,4 g/dl
134 mnol/I
3,0 mnol/I


(+)
2-3 /LPB
15 – 20 / LPB
L 14-18 g/dl, P : 12-16 g/dl
L 40 -48 vol%, P 37 -43Vol%
5000 – 10.000 / mm3
L < 10 mm/jam, P < 15mm/jam
200.000 – 500.000/mm3

0 – 1%
1 – 3%
2 – 6%
50 – 70%
20 – 90%
2 – 8%


15-39 mg/dl
L 0,9 – 1,3 mg/dl, P 0,6 – 1,0
6,0 – 7,8 g/dl
0,5 – 5,0 g/dl

135 – 155 mmol / I
3,5 – 5,5 mmol / I


0-1 / LPB
0-5 / LPB


IV. Pengobatan
IVFD RL gtt/xx/n
Cefatoxme 2x19
Tramadel 2 amp / kolf
Inj ATS 1500 v
Plasmarat 1 x 1 15







V. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
DS
- Klien mengatakan kalau selalu kehausan
- Klien mengatakan dia minum 5 – 6 gelas / hari
DO
- Adanya luka bakar 10% (regio manus dextra dan simistra regio cruris dex 8 sin)
- Kulit kering
- Turgor kurang elastis
- Nadi 88x.mnt
- TD : 100/70 mmhg
- RR : 26 x/mnt
- Pengeluaran Urine 300 – 400
- Output / hari 1000-1500 ml/hari
- Input / hari 1 – 1,5 1/hari

DS
- Klien mengeluh nyeri di daerah luka bakar (sekala 7)
- Klien mengeluh tidurnya terganggu karena rasa perih di daerah luka bakar
- Luka bakar (keluarga mengatakan klien sering mrerintih dan wajahnya tampak merintih
DO
- Terdapat luka bakar 10%. Area regio manus dextra dan sinistra. Regio cruris dextra dan sinistra
- Klien kelihatan meringis bila datang nyeri
- Klen memperlihatkan perilaku distraksi
- Nadi 88x/mnt
- RR : 26x/mnt
- TD : 100/70 mmHg
- Suhu 37,60C

DS
- Klien mengeluh tangan dan kakinya susah untuk di gerakkan
- Klien tidak bisa berangkat dari tempat tidur karena terpasang kateter dan infus
DO
- Kedua telapakf tangan dan kedua tungkai tampak di balut perban
- Terdapat eritem dan sedikit pus
- Karakter dan infus terpasang
- Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
- TD : 100/70 mmHG Adanya cidera luka bakar mengakibatkan terjadinya kerusakan kapiler, sehingga permeabilitas kapiler meningkat akibatnya kehilangan parotein dan cairan plasma kedalam spasium intestinal, terjadilah ketidak seimbangan cairan elektrolit.






Adanya kerusakan lapisan pelindung endermis maka ujung syaraf nyeri akan terpanjan pada atmosefer dan eksudat cairan. Gerakan arus udara inilah yang menerpa ujung syaraf yang terpajar dan menyebabkan rasa tidak nyaman yang ekstrim selain itu dengan terakumulasinya eksudat pada daerah kalium dapat menyebabkan nyeri makin berat


Adanya eritema pada luka bakar mengakibat kan klien tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya. Pemasa-ngan kateter dan infus sehingga klien harus bed rest di tempat tidur sehingga aktifitasnya harus di bantu Ketida seimbangan cairan dan elektrolit
Nyeri
Kerusakan mobilitas fisik
VI. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan luka bakar
2. nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan eritema dan penurunan kekuatan dan tahanan.

VII. Pemeriksaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1






















2



































































3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan luka bakar
Nyeri berhubungan dengan cidera luka bakar
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya eritema penurunan kekakuan dan tahanan. Tupan
- kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi (seimbang)
kriteria evaluasi
- intake dan autput 1000 – 2500 ml/hari
- Nadi 80 – 90x/mnt
- RR : 18-20x/mnt
- Urine : 30-40 ml/mnt
- TJ : 120/80 mmHg










Tupan
Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dan klien hanya mengalami sedikit rasa nyeri
Tupen :
Dalan jamgka waktu 2 jam klien mengatakan nyeri berkurang
Kriteria evaluasi
- Klien tidak lagi mengeluh dan hanya mengalami sedikit rasa nyeri
- N : 80 – 90x/m
- TD : 120/80 -130/80 mmHg
- Ekspresi wajah dan postur tubuh reflek tidak tegang
Tupan
- Aktivitas personal klien kemblai terpenuhi
Tupen
- Dalam jangka waktu 2 x 24 jam, klien mulai bisa melakukan aktifitas ringan seperti –pergi ke kamar mandi
Kriteria evaluasi
- TD 120/10-130/80 mmHg
- Jaringan dapat digerakkan dan tidak terjadi kontraktur
- Klien mampu melakukan aktifitas
- Evalusi pengeluaran, warna dan BJ urine setiap hari
- Pertahankan pencatatan kumulatif dan tipe pemasukan cairan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan laboratorium
- Hematorkit elektro dan natrium urine
- Kolaborasi dengan tim dokter bila ada tanda retensi urine
- Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka
- Tinggikan ekstremitas yang terkena luka bakar secara periodik
- Ajarkan klien dan keluarga untuk mengubah posisi klien minimal 2 jam sekali

- Pertahankan pintu kamar tertutup, ciptakan lingkungan yang nyaman, dan tingkatkan suhu ruangan
- Kaji keluhan nyeri, pertahankan lokasi / karakter dan intensitas (skala 0 – 10)
- Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah klien di beri obat hidroterapi
- Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgesik
- Perhatikan sirkulasi gerakan dan sensasi secara sering pada luka bakar
- Jelaskan prognosis dan keuntungan bila dilakukan rehabilitasi

- Dorong keluarga / orang terdekat untuk memberikan dukungan pada klien untuk melakukan latihan rentang secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif ke aktif
- Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual - Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
- Secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine 30-40 ml/jam
- Penggantian masif / cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi yang ketat untuk mencegah ketidak seimbangan dan kelebihan cairan
- Mengidentifikasi terjadinya liguria, sehingga dapat diberikan penanganan secepatnya.

- Perubahan suhu dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajangan ujung saraf
- Peninggian mungkin di perlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema setelah pengubahan posisi peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.
- Gerakan dan lakukan penurunan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cidera
- Panas dan air keluar melalui jaringan luka bakar, sehingga menyebabkan hipotermia, pemberian sumber panas eksternal, perlu untuk menghemat kehilangan panas
- Perubahan lokasi karakter dan hensitas nyedapat mengidentifikasi terjadinya komplikasi contoh ” iskemia tungkai.
- Menurunkan terjadinya distkes fisik dan emosi disebabkan oleh penggantian balutan dan debridomen.
- Analgesik dapat membendung reseptor neropinekrin dan serotonin di susunan saraf pusat sehingga individu, akan merasa aman, nyaman dan tenang.

- Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas, potensial nekrosis jaringan / terjadinya kontraktur


- Akan lebih mudah untuk membuat pasien ikut berpastisipasi bila ia menyadari kemungkinan adanya penyem buhan
- Memampuhkan keluarga / orang terdekat untuk aktif dalam perawatan klien dan memberikan lebih kosntan / konsisten
- Meningkatkan kemandirian, harga diri dan membantu proses perbaikan.








VIII. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1








2




















3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan luka bakar


Nyeri berhubungan dengan cidera luka bakar
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya eritema penurunan kekakuan dan tahanan. Tgl 25 – 07 – 08 jam 08.00
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mencatat jumlah pemasukan dan jenis cairan yang masuk
- Mencatat haluaran urine dan urin bag setiap hari
- Memeriksa hasil laboratorium


Tgl. 25 – 07 – 08, jam 09.00
- Mengkaji keadaan nyeri, lokasi, karakter dan intensitas
- Membantu mengubah posisi klien dalam posisi semi fowler
- Melakukan ganti verban dengan menggunakan cairan NACL + tengamin 2 amp
- Melatih pasien menggerak-gerakan tangan dan kakinya perlahan-lahan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tingkatkan suhu dengan memberikan selimut, membuka jendela dan merapikan tempat tidur dan ruangan disekitar klien
- Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat analgesik

Tgl 25 – 07 – 08 jam 11.00
- Mengkaji sirkulasi perifer klien dengan memijat ferifer tangan dan kaki klien
- Memberikan penjelasan tentang prognosis dan kesembuhan yang dapat di capai apabila mengikuti program rehabilitasi dengan baik dan tepat
- Memotivasi klien dan keluarga agar melakukan latihan gerak tangan dan kaki
- Memperhatikan keadaan verban, kateter dan infus.
Tgl 25 – 07 – 08. jam 12.00
S : Klien masih sering mengatakan merasa haus
O : IVFD R terpasang, turgor kurang elastis
A : Masalah belum teratasi
P. : Intervensi di lanjutkan

Tgl 25 – 07 – 08. jam 12.30
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa tapi mulai berkurang (skala 5)
O : Ekspresi wajah sudah mulai agak tenang, nadi 84 x/mnt, RR ; 26x/m TD : 100/70 mmhg, suhu 37,40C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi tetap dipertahankan dan dilanjutkan







Tgl 25 – 07 – 08. jam 13.00
S : Klien mulai berusaha untuk melakukan aktifitas ringan seperti makan sendiri
O : Kedua tangan dan kaki masih tampak di verban, infus dan kateter masih terpasang, klien bed rest aktivitas masih di bantu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan







IX. CATATAN PERKEMBANGAN
NO Diagnosa Keperawatan Waktu / tanggal Catatan Perkembangan
1














2



















3 Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan luka bakar









Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar
















Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya eritema, penurunan kekuatan dan tahanan 25 – 07 – 08
Jam 09.00





27 – 07 – 08
Jam 09.00






26 – 07 – 08
Jam 10.00








27 – 07 – 08
Jam 10.00








26 – 07 – 08
Jam 11.00 S : Klien masih sering merasa kehausan
O : IVFD terpasang, turgor masih kurang elastis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi diteruskan

S : Klien mengatakan tidak lagi kehausan seperti kemarin
O : IVFD masih terpasang, turgor kurang elastis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi tetap di pertahankan dan dilanjutkan

S : Klien masih mengeluh nyeri tapi sudah berkurang (skala nyeri 4)
O : klien tampak tenang, luka pada tungkai sebelah kanan sudah agak kering
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi tetapi dipertahankan dan diteruskan


S : Klien mengatakan nyeri lebih berkurang dari kemarin
O : Kedua tangan masih diverban dan kaki kiri saja yang masih di verban luka pada kaki kanan sudah kering
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan dan dilanjutkan

S : Klien mengatakan tangan dan kakinya sudah bisa digerakkan secara perlahan
O : Klien mulai bisa melakukan aktifitas sederhana, infus dan kateter masih terpasang
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan dan dilanjutkan

Tidak ada komentar: