askep cks

BAB I
PENDAHULUAN


A. Latar Belakang
Indonesia, sebagai Negara berkembang ikut merasakan kemajuan teknologi, diantaranya bidang transportasi. Dengan majunya transportasi, mobilitas penduduk pun ikut meningkat. Namun akibat kemajuan ini, juga dapat berdampak negatif yaitu semakin tingginya aneka kecelakaan yang menyebabkan timbulnya trauma kepala.
Akibat trauma kepala bagi pasien dan keluarga sangat mempengaruhi perubahan fisik maupun psikologis. Untuk itu perlu penanganan yang serius dalam memberikan Asuhan Keperawatan. Peran perawat memegang peranan penting terutama dalam pencegahan komplikasi.
Dalam memberikan pelayanan-pelayanan, keperawatan sebagai sub sistem pelayanan kesehatan bekerja sama dengan pelayanan medis yaitu dokter. Dan untuk mencapai tujuan bersama yaitu untuk memenuhi kebutuhan pasien, perlu adanya peran kolaborasi antara perawat dan dokter. Perawat dalam bekerja sama engan dokter mempunyai peran dependen, independen, dan interdependen, serta kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya (analisis, gizi, dan lain-lain).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk dapat memperoleh gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada pasien cidera kepala.

2. Tujuan Khusus
Agar mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, membuat diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan dan melakukan evaluasi keperawatan pada pasien cidera kepala.

C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam makalah ini ditulis dnegan metode deskriptif dengan teknik pengumpulan data, wawancara dan pemeriksaan fisik.
BAB II
PEMBAHASAN

A. Dasar Teori
1. Pengertian
Tengkorak sebagai pelindung jaringan otak mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi trauma bila dipukul atau terbentur benda tumpul. Namun pada tempat benturan, beberapa mili detik akan terjadi depresi maksimal diikuri asilasi. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan, edema otak, perdarahan, disusun derajat yang bervariasi, tergantung pada luas daerah trauma.

2. Patofisiologi
Otak dapat ebrfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel sara hamper seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan baker metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bla kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala pemenuhan disfungsi selebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolic anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusia berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolic asidosis.
Dlam keadaan normal aliran darah selebral (CBF) adalah 50-60 ml / menit / 100 gr jaringan otak, yang merupakan 15% dari curah jantung (CD).

- Faktor Kardiovaskuler
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas antipikal minkardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru.
- Faktor Respiratori
Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokontriksi paru menyebabkan hiperpnoc dan bronkokonstriksi.
- Faktor Gastrointestinal
Trauma kepala juga mempengaruhi system Gastrointestinal. Setelah trauma kepala terdapat respon tubuh dengan rangsangan aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal.
- Faktor Psikologis
Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang timbul pasca trauma akan mempengaruhi pasien.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.N DENGAN MASALAH POTENSIAL TERJADINYA INFEKSI BERHUBUNGAN DENGAN MASUKNYA KUMAN MELALUI JARINGAN YANG RUSAK


I. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 50 Tahun
No.register :00202
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kedunggalar, Ngawi
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS :12 September 2008
Diagnosa medis :cidera kepala
II. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pasien mengatakan cidera kepala karena terbentur.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan cidera kepala tanggal 9 Desember 2005 setelah terbentur benda tumpul. Pasien mengatakan sakit dan luka di kepala, tidak dapat istirahat dan tenang, dan terdapat nanah pada darah kulit yang rusak.

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami luka waktu kecelakaan masuk rumah sakit dan dirawat sampai sembuh.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular.
VI. Riwayat Psikososial
a) Persepsi dan harapan pasien terhadap masalahnya
Pasien berharap moga cepat sembuh dari sakitnya dan bisa melakukan aktivitas kembali.
b) Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien
Keluarga berharap semoga lekas sembuh dan pulih kembali sehingga dapat berkumpul lagi dengan keluarga.
c) Pola interaksi dan komunikasi
Pasien dapat berinteraksi dengan baik antara keluarga,perawat, maupun dengan pasien yang lain serta pasien dapat komunikasi dengan baik menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia.
d) Pola pertahanan
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak perbah menceritakan masalahnya dengan orang lain, pasien berusaha mengatasi sendri tanpa bantuan orang lain
Saat sakit pasien mengatakan selalu menceritakan masalahnya dengan orang lain. Dalam mengatasi masalahnya pasien meminta bantuan orang lain.
e) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam dan biasa sholat lima waktu.Saat sakit pasien hanya bisa berdoa.
f) Pengkajian konsep diri
 harga diri : pasien dihargai keluarganya dan pasien menerima dengan ikhlas kondisinya saat ini.
 Identitas diri : pasien adalah seorang yang bekerja sebagai petani dengan dua orang anak dan pasien mempunyai seorang suami.
 Ideal diri : pasien menerima segala apa yang terjadi pada dirinya dengan tabah.


g) Genogram








Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

VII. Pola Kesehatan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
• Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3X sehari dengan menu makan pagi nasi, lauk dan segelas susu. Siang dan malam nasi, lauk, sayur dan kadanh buah, makan habis satu porsi tiap makan.minum 6-7 gelas/hari
• Saat sakit pasien mengaakan nafsu makan berkurang, pasien hanya makan setengah porsi dari biasanya, minum 6-7 gelas/hari
b. Pola Tidur / Istirahat
• Sebelum sakit pasien mengatakan biasa tidur dari pukul 23:00 sampai pukul sampai pukul 05:00,pasien tidak biasa tidur siang
• Saat sakit pasien mengatakan tidur sering terjagakarena merasa kurang nyaman dengan keadaannya. Pasien mengatakan tidur pukul 00:05 sampai 04:00, pasien sering terbangun di malam hari
c. Pola aktivitas
• Sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitasnya tanpa terganggu. Pasien bisa memenihi kebutuhannya secara mandiri seperti mandi,makan
• Saat sakit aktifitas pasien menjadi terganggu. Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri pasien memerluka bantuan orang lain untuk membantunya.
d. Pola eliminasi
• Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan baiasa BAB satu kali sehari dengan kondisi feses lembek, warna kuning. BAK 5-6 x/hari, bau pesing.
e. Pola personal hyigiene
• Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x sehari,gosok gigi 1x sehari,keramas 1 minggu 3x.
• Saat sakit pasien mengatakan badan lengket dan berbau karena tidak pernah mandi selama dirawat di RS.


VIII. Pemeriksaan Fisik
a. keadaan umum
- kesadaran : Compos Mentis
- TB/BB : 158 cm / 52 Kg
b. Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 81 X/mnt
Pernafasan : 20 X/mnt
Suhu : 36,9 C
Pemeriksaan fisik secara head to toe
a. Kulit, rambut dan kuku
• Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, rambut kulit tipis, kulit kepala dan rambut kotor. Warna kuku merah muda dengan bentuk normal, kuku panjang dan kotor
• Palpasi
Suhu tubuh hipertermi, kulit kering, dengan tekstur kulit kasar, dan turgor kering.

b. Kepala
• Inspeksi
Muka simetris,rambut hitam, serta kulit kepala dan rambut kotor.
• Palpasi
Tidak ada lesi ada kulit kepala dan tak ada deformitas pada bentuk kepala pasien

c. Mata
• Inspeksi
Bola mata berbentuk bulat. Konjungtiva baik, sclera berwarna putih, kornea jernih, iris gelap, pupil isokor, lensa mata jernih, ketajaman pengli hatan normal

• Palpasi
Tidak ada nyeri pada sekitar mata

d. Telinga
• Inpeksi
Bentuk telinga simetris, Liang telinga bersih, membran tympany normal
• Palpasi
Tidak ada gangguan pendengaran

e. Hidung
• Inspeksi
Hidung klien simetris, tidak ada secret, pendarahan maupun penyumbatan
• Palapasi
Sputum dan sinusitis normal

f. Mulut
• Inspeksi
Gigi pasien kotor, ovula,faring dan tonsil baik, lidah kotor dan bibir kering.
• Palpasi
Pipi, palatum dan dasar lidah tidak ada lesi

g. Leher
• Inspeksi
Bentuk leher proporsional, warna kulit leher sama dengan warna kuit tubuh lain,tidak ada pembengkakan pada leher
• Palpasi
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan trakea




h. Dada
• Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dan warna kulit sama dengan warna kulit disekitar tubuh
• Palpasi
Tiada ada nyeri tekan, tidak ada peradangan

i. Paru-paru
• Perkusi
Bunyi resonan
• Auskultasi
Frekuensi nafas meningkat dan suara nafas vesikuler

j. Jantung
• Inspeksi dan Palpasi
Frekuensi jantung klien normal
• Auskultasi
Terdapat perubahan irama jantung,vasokulaer

k. Abdomen
• Inspeksi
Bentuk perut simetris, terdapat luka post operasi, luka basah dan bernanah
• Auskultasi
Peristaltik usus karena frekuensi makan yang kurang akibat sering muntah
• Perkusi
Bunyi perkusi tympany
• Palpasi
Perut ada nyeri tekan



l. Ekstermitas
Ektermitas atas bawah berfungsi dengan baik

m. Alat kelamin
Tidak ada kelaianan baik bentuk dan fungsinya

3. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada



A. ANALISA DATA
1.
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN
1


2.




3. Pasien mengatakan asupan haluaran tidak seimbang
Pasien mengatakan ada
Nanah pada daerah kulit yang rusak


Pasien mengatakan tidak dapat istirahat denagn tenang Turgor kulit pasien tidak baik

Luka pasien terdapat tanda infeksi seperti rubor,dolor, kalor, tumor dan fumgsio lesia
Pasien tidak tenang dan gelisah Kekurangan volume cairan dan elektrolit
Potensial terjadinya infeksi.


Gangguan rasa nyaman
1. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan penurunan produksi anti diuretic hormone (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus.
2. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak
3. Gangguan rasa myaman berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak

B. INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN HOME CARE
PADA PASIEN CIDERA KEPALA
Tanggal Diagosa Keprerawatan Tujuan Intervensi Rasional TT
9-12-05
Pk 12.00
9-12-05
Pk 12.00
9-12-05
Pk 12.00
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan produksi anti diuretic hormone (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus

- Potensi terjadinya infeksi sehubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan yang rusak


- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kerusakan jaringan otak an pendarahan otak - Setelah dilakukan askip selama 2x24 jam diharapkan cairan elektrolit tubuh seimbang dan kriteria hasil
- Asupan-haluaran seimbang yaitu asupan cairan selama 24 jam 1-2 liter dan haluaran urin 1-2 cc/ kg BB/jam
- Turgor kulit bik
- Nilai elektrolit tubuh normal

- Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi baru dengan kriteria hasil:
- Tidak terdapatnya tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsioksa
- Tidak ada pus pada daerah kulit yang rusak

- Setelah diberi askep selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria hasil:
- Pasien tenang, tidak gelisah,
- Nyeri kepala pusing dan vertigo hilang
- Pasien dapt istirahat dengan tenang - berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc
- pasang dower klateter dan mopnitornya warna urin, bau urin dan aliran urin
- Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh
- Kakukan cuci tangan dan sesudah melakukan tindakan perawatan secara aseptic dan antiseptic
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotic
- Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar lekosit, liquor dari hidung, telinga dan urin serta kultur resistensi




- Ajarkan teknih relaksasi sepertio latihan nafas dalam dan relaksasi otot
















- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analetik
- Berguna untuk menghindari peningkatan cairan diruang ekstra seluler yang dapat menambah edema otak
- Dapat membantu kelancaran pengeluaran urin sehingga tidak terjadi urin statis. Monitor kualitass dan kuantitas urin untuk mencegah komplikasi
- Pada trauma kepala dengan pemakaianmonitol dan obat-obatan diuretic dapat mengalami ketidak seimbangan elektrolit hiponatremia
- Untuk mencegah infeksi nasokomial
- Antibiotic berguna untuk membunuh bibit penyakit yang masuk ke dalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah
- Kadar leukosit darah dan urin adalah indikator dalam menentukan infeksi. Liquar dari mulut dan hidung diperiksa untuk menentukan asal cairan dan kultur resistensi untuk menentukan jenis kuman dan terapi yang akan digunakan
- Latihan nafas dalam relaksasi otot dapat mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien merasa lebih rileks dan dapat mengurangi rasa nyeri kepala, pusing dan latihan vertigo latihan nafas dalam dapat membantu pemasukan oksigen lebih banyak, terutama untuk oksigenasi otak
- Obat analgetik untuk meningkatkan ambang rasa nyeri, pusing yang dapat mengurangi rasa nyeri


C. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN HOME CARE PADA
PASIEN CIDERA KEPALA
Tanggal No. DX. Tindakan Respon TT
9-12-05
Pk. 13.00

Pk 13.30



Pk 14.15


10-12-05
Pk 08.00



Pk 09.00




11-12-05






Pk 09.30




Pk 11.00 DX I


DX II



DX III



DX I



DX II




DX I






DX II




DX II - Memberikan cairan setiap hati tidak boleh lebih dari 2.000 cc

- Melakukan pencucian tangn dan sesudah melakukan tindakan perawatan secara aseptic dan antiseptic
- Mengajrkan latihan teknik relaksasi sseperti latihan nafas dalam dan relaksasi otot

- Memasang dower kateter dan monitor warna urin, bau urin dan aliran urin.

- Mnegkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotic


- Mengkolaborasikan daerah tim analis untuk melakukan pemeriksaan kadar elektrolit tubuh



- Mengkolaborasikan dengantim analis untuk pemeriksaan kadar leukosit, liquar dari hidung, telinga dan urin serta kultur resistensi
- Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik. - Pasien mengatakan asupan haluaran tidak seimbang
- Pasien mengatkan adany PUS pad daerah kulit yang rusak
- Pasien mengatakan tidak dapat istirahat dengan tenang

- Pasien mengatakan turgor kulit baik dan nilai elektrolit normal.
- Pasien mengatakan terdapatnya tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, tumor dan Fungsinlesa.
- Pasien mengatakan asupan haluaran seimbang yaitu asupan cairan 24 jam1-2 liter dan haluaran urin 1-2 cc/ KG BB/ jam
- Pasien mengatakan PUS pada daerah kulit yang rusak tidak ada.

- Pasie mengatakan dapat istirahat dengan tenang, tidak gelisah, nyeri kepala, pusing dan vertigo hilang.

D. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN HOME CARE PADA
PASIEN CIDERA KEPALA
TANGGAL DX Keperawatan Evaluasi
11-12-05











11-12-05










11-12-05 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan produksi anti diuretic
Potensial terjadinya infeksi berhubungan denganmasuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak S : pasien mengatakan asupan haluaran seimbang yaitu asupan cairan selam 24 jam 1-2 liter dan haluaran urin 1-2 cc/KG BB/jam


O : Turgor kulit pasien baik
A : masalah Teratasi
P : -

S : Pasien mengatakan tidak ada PUS pada daerah kulit yang rusak


O : Tidak terdapatnya tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, tumor dan fungisiolesa
A : masalah teratasi
P : -
S : pasien mengatakan dapat istirahat dengan tenang
O : pasien tenang dan tidak gelisah
A : masalah teratasi
P : -


BAB III
PENUTUP


A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian pada bab pembahasan maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Tengkorak sebagai pelindung jaringan otak mempunyai daya elastisistas untuk membatasi trauma kepala bila terbentur benda tumpul
2. Pada pasien Ni Wayan Nastri setelah dilakukan tindakan kepreawatan selam 2x24 jam pasien mengatakan tidak cidera kepala lagi, semua masalah pasien dapat teratasi

DAFTAR PUSTKA


1. Pahrid Tuti SKP, 1994, Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan gangguan Sistem Pernafasan, Jakarta, Kedokteran EGC.
2. Carpenito Lynda Juall RN. MSn. CRNP, 1999, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Ed. 8, Jakarta, EGC.
3. Bandini, Nancy Swift, Manula Of Neurologikal Nursing, Littlc Brown and Company, Boston,1983.