Bronkitis Kronis, Emfisema, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Rabu, 22 April 2009
Bronkitis Kronis, Emfisema, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Bronkitis kronis dan emfisema paru sering terdapat bersama-sama pada seorang penderita. Kadang-kadang bronkitis kronis yang lebih banyak, kadang-kadang emfisema paru yang lebih banyak. Jarang yang hanya bronkitis kronis saja atau emfisema saja. Dalam keadaan lanjut, kedua penyakit ini sering menyebabkan obstruksi saluran napas yang menetap dan dinamakan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) atau Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
Di negara-negara Barat, ilmu pengetahuan dan industri telah maju dengan mencolok, tetapi telah pula menimbulkan pencemaran lingkungan dan polusi. Ditambah lagi dengan masalah merokok, mengakibatkan penyakit bronkitis kronis dan emfisema paru menjadi suatu masalah besar. Di Inggris dan Amerika Serikat PPOK merupakan salah satu penyebab utama ketidakmampuan penderita untuk bekerja dan banyak menyebabkan kematian.
Di Indonesia, penelitian mengenai bronkitis kronis dan emfisema paru masih sangat kurang. Di poliklinik konsultasi peru RS. Persahabatan Jakarta (Nawas, dkk) mendapatkan 26% penderita yang berobat adalah PPOK, kedua terbanyak setelah penyakit tuberkulosis paru. Tetapi penderita bronkitis kronis dan emfisema paru yang dirawat di Subunit Pulmonologi, UPF /Laboratorium Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin/Fakultas Kedokteran Unpad Bandung selama tahun 1968-1978 adalah 6,21% dari seluruh penderita paru, merupakaan urutan ke-enam terbanyak.
Di Indonesia diperkirakan, orang-orang berusia diatas 40 tahun atau golongan lanjut usia akan relatif bertambah, karena angka kematian yang menurun, ini berarti perlunya peningkatan pelayanan bagi penyakit-penyakit yang tidak menular seperti kanker, penyakit jantung dan penyakit degeneratif lainnya. Diingat pula di masa-masa mendatang akan adanya pertambahan penduduk, meningkatnya industri, konsumsi rokok yang tinggi, serta peningkatan pencemaran lingkungan dan polusi. Melihat hal-hal demikian diperkirakan di tahun-tahun mendatang, penderita bronkitis kronis dan emfisema paru di Indonesia akan terus meningkat.

Definisi
Bronkitis kronis adalah suatu definisi klinis yaitu batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahunnya dan terjadi paling sedikit selama 2 tahun. Beberapa penyakit lain juga memberikan gejala yang sama antara lain tuberkulosis paru, bronkiektasis, tumor paru, asma bronkial. Karena itu penyakit-penyakit tersebut harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum diagnosis bronkitis kronis ditegakkan. Kadang-kadang sukar membedakan antara bronkitis kronis dan asma bronkial, bahkan dapat timbul bersamaan pada seorang penderita.
Bronkitis kronis dapat dibagi menjadi :
-Simple chronic bronchitis; bila sputumnya mukoid
-Chronic atau Recurrent mucopurulent bronchitis; bila dahaknya mukopurulen
-Chronic obstructive bronchitis; jika disertai obstruksi saluran napas yang menetap.
Definisi emfisema paru adalah suatu definisi anatomik, yaitu suatu perubahan anatomis paru-paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara sebelah distal bronkus terminal, yang disertai kerusakan dinding alveolus.
Menurut American College of Chest Physicians/American Thoracic Society (1975), PPOK didefinisikan sebagai sekelompok penyakit paru dengan etiologi tidak jelas, yang ditandai oleh perlambatan aliran udara yang bersifat menetap pada waktu ekspirasi paksa. Penyebab paling sering adlah bronkitis kronis dan emfisema paru. Tetapi dapat pula disebabkan penyakit-penyakit lain seperti bronkiektasis, asma bronkial dan tuberkulosis paru.

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sekitar 10-25% penduduk menderita simple chronic bronchitis. Lebih banyak terdapat pada laki-laki diatas 40 tahun. Di Inggris bronkitis kronis terdapat pada 17% laki-laki dan 8% wanita, India 3% dan Nepal 12%. Emfisema paru di Amerika Serikat terdapat pada 65% laki-laki dan 15% wanita. Di Jepang 42%. Data-data epidemiologis di Indonesia sangat minim. Dari penelitian Edo, dkk di Kalimantan Tengah, insidensi bronkitis kronis adalah 6,1%. Nawas, dkk melakukan penelitian di Poliklinik Paru RS. Persahabatan, Jakarta dan mendapatkan PPOK sebanyak 26%, kedua terbanyak setelah tuberkulosis paru (65%). Penderita bronkitis kronis yang dirawat di Sub-Unit Pulmonologi, UPF/Laboratorium Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unpad/RS Hasan Sadikin tahun 1978-1982 adalah 6,21% dari seluruh penyakit paru yang dirawat. Merupakan keenam terbanyak setelah penyakit tuberkulosis paru.

Patologi
Kelainan utama pada bronkitis kronis adalah hipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus bronkus. Terjadi sekresi mukus dan dinding bronkus. Angka ini dinamakan indeks Reid, normalnya adalah 0,26. Pada bronkitis kronis rata-rata 0,55. Terdapat juga peradangan difus, penambahan sel mononuklear di submukosa trakeobronkial, metaplasia epitel bronkus dan silia berkurang. Pada penderita yang sering mengalami bronkospasme, otot polos saluran bertambah dan timbul fibrosis peribronkial. Yang penting juga adalah perubahan pada saluran nafas kecil (small airways) yaitu hiperplasia sel goblet, sel radang di mukosa dan submukosa, edema, fibrosis peribronkial, penyumbatan mukus intraluminal dan penambahan otot polos.



Pada emfisema paru terdapat pelebaran secara abnormal saluran udara sebelah distal bronkus terminal, yang disertai kerusakan dinding alveolus. Menurut American Thoracic Society (1962), dibagi atas:
-Paracicatricial : terdapat pelebaran saluran udara dan kerusakan dinding alveolus di tepi suatu lesi fibrotik paru.
-Lobular : pelebaran saluran udara dan kerusakan dinding alveolus di asinus/lobulus sekunder.
Dibagi lagi menurut tempat prosesnya yaitu :
-Sentro lobular, kerusakan terjadi di daerah sentral asinus. Daerah distalnya masih normal.
-Panlobular, kerusakan terjadi di seluruh asinus.
-tidak dapat ditentukan, kerusakan terdapat di seluruh asinus, tetapi tidak dapat ditentukan dari mana mulainya.
Emfisema sentrolobular sering ditemukan pada penderita pria perokok, biasanya pada lobus atas paru dan menyertai penderita bronkitis kronis. Emfisema panlobular terdapat pada penderita defisiensi alfa-1-antitripsin dan sering menyertai proses degeneratif atau penderita bronkitis kronis, timbul pada lobus bawah.

Patogenesis
Ada 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronkitis kronis dan emfisema paru yaitu rokok, infeksi dan polusi. Selain itu terdapat pula hubungan dengan faktor keturunan dan status sosial.

1. Rokok
Menurut buku Report of The WHO Expert Committe on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama bronkitis kronis dan emfisema paru. Terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan Volume Ekspirasi Paksa 1 detik pertama (VEP1). Dari 34.000 dokter di Inggris, hanya tiga dokter yang meninggal karena bronkitis kronis dan emfisema paru. Sedang penderita perokok, banyak yang meninggal karena penyakit diatas. Secara patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan. Juga dapat menyebabkan bronkokontriksi akut. Menurut Crofton dan Douglas merokok menimbulkan pula inhibisi aktivitas sel rambut getar, makrofag alveolar dan surfaktan.

2. Infeksi
Menyebabkan kerusakan paru lebih hebat sehingga gejala-gejalanya pun lebih berat. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada seorang penderita bronkitis kronis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan paru bertambah. Eksaserbasi bronkitis kronis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus, yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder oleh bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae.
3. Polusi
Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab penyakit di atas, tetapi apabila disertai dengan merokok, resiko akan lebih tinggi. Zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan bronkitis adalah zat-zat pereduksi seperti oksigen, zat-zat pengoksidasi seperti N2O, hidrokarbon, aldehid dan ozon.

4. Keturunan
Belum diketahui dengan jelas apakah faktor keturunan berperan atau tidak, kecuali pada penderita dengan defisiensi alfa-1-antitripsin yang merupakan suatu protein. Kerja enzim ini menetralkan enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan, termasuk jaringan paru, karena itu kerusakan jaringan lebih lanjut dapat dicegah. Defisiensi alfa-1-antitripsin adalah suatu kelainan yang diturunkan secara autosom resesif, yang sering diderita oleh penderita emfisema paru adalah penderita dengan gen S atau Z, emfisema paru akan cepat muncul bila penderita tersebut merokok.

5. Faktor Sosial Ekonomi
Kematian pada penderita bronkitis kronis ternyata Lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah. Mungkin disebabkan oleh faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.

6. Hipotesis Elastase-Anti Elastase
Di dalam paru terdapat keseimbangan antara enzim proteolitik elastase dan anti elastase agar tidak terjadi kerusakan jaringan. Perubahan keseimbangan akan menimbulkan kerusakan jaringan elastik paru. Arsitektur paru akan berubah dan timbul emfisema. Sumber elastase yang penting adalah pankreas, sel-sel Poli Morfonuklear (PMN) dan makrofag alveolar/Pulmonary Alveolar Macrophage (PAM). Perangsangan pada paru antara lain oleh asap rokok dan infeksi, menyebabkan elastase bertambah banyak. Aktivitas sistem anti elastase yaitu sistem enzim alfa-1-protease-inhibitor terutama enzim alfa-1-anti tripsin (alfa-1-globulin) menjadi menurun. Akibat tidak ada lagi keseimbangan antara elastase dan anti elastase akan menimbulkan kerusakan jaringan elastin paru dan kemudian emfisema.

Patofisiologi
Penyempitan saluran pernafasan terjadi pada bronkitis kronis maupun pada emfisema paru. Bila sudah timbul gejala sesak, biasanya sudah dapat dibuktikan adanya tanda-tanda obstruksi. Pada bronkitis kronis sesak nafas terutama disebabkan karena perubahan pada saluran pernafasan kecil, yang diameternya kurang dari 2 mm, menjadi lebih sempit, berkelok-kelok dan kadang terjadi obliterasi. Penyempitan lumen terjadi juga oleh metaplasia sel goblet. Saluran pernafasan besar juga berubah. Timbul terutama karena hipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus, sehingga saluran pernafasan lebih menyempit.
Pada emfisema paru penyempitan saluran nafas terutama disebakan elastisitas paru-paru yang berkurang. Pada paru-paru normal terjadi keseimbangan antara tekanan yang menarik jaringan paru keluar, yaitu yang disebabkan tekanan intrapleural dan otot-otot dinding dada dengan tekanan yang menarik jaringan paru ke dalam, yaitu elastisitas paru. Bila timbul keseimbangan antara kedua tekanan tersebut, volume paru yang terbentuk disebut sebagai Kapasitas Residu Fungsional/KRF atau Functional Residual Capacity/FRC yang normal. Bila elastisitas paru berkurang, akan timbul kesimbangan baru dan menghasilkan KRF yang baru pula, yang lebih besar. Volume residu (VR) atau residual volume (RV) dan Kapasitas Total Paru (KTP) bertambah pula, tetapi Kapasitas Vital (KV) menurun.
Pada orang normal sewaktu terjadi ekspirasi maksimal, tekanan yang menarik jaringan paru akan berkurang, sehingga saluran-saluran pernafasan bagian bawah paru akan tertutup. Pada penderita emfisema paru dan bronkitis kronis, saluran-saluran pernafasan tersebut akan lebih cepat dan lebih banyak menutup serta dinding alveoli yang rusak, akan menyebabkan ventilasi dan perfusi yang tidak seimbang. Tergantung dari kerusakkannya, dapat terjadi alveoli dengan ventilasi yang kurang, akan tetapi perfusi baik. Sehingga penyebaran udara pernafasan maupun aliran darah ke alveoli, tidak sama dan merata. Atau dapat dikatakan juga tidak ada keseimbangan antara ventilasi dan perfusi di alveoli (V/Q rasio yang tidak sama). Timbulah hipoksia dan sesak nafas. Lebih jauh lagi hipoksia alveoli menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah paru dan polisitemia. Terjadi hipertensi pulmonal, yang dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan korpulmonal.