UROLITHIASIS

UROLITHIASIS

Batu saluran kemih atau urolitiasis telah menjadi bagian dari kehidupan manusia selama ribuan tahun, bahkan batu ginjal dan buli-buli telah diketemukan pada mummi-mummi di Mesir.1

Urolitiasis merupakan tiga penyakit terbanyak di bidang urologi di samping penyakit infeksi dan pembesaran prostat jinak. Berdasarkan penelitian penyakit batu saluran kemih mempunyai hubungan erat dengan tingkat kesejahteraan masyarakat (status gizi ) dan aktivitas pasien sehari–hari. 2

Batu primer atau batu endemik umumnya ditemukan secara endemik dan penyakit ini terbentuk tanpa sebab yang jelas langsung di saluran kemih. Batu kandung kemih dapat juga terbentuk pada usia lanjut yang disebut batu sekunder. Batu ini terjadi sebagai akibat adanya gangguan aliran air kemih, misalnya karena hipertrofi prostat. 3

Frekuensi

Insidens batu saluran kemih di negara berkembang diperkirakan meningkat sekitar 0,2% setiap tahunnya. Urolitiasis jarang ditemukan pada beberapa daerah, seperti Greenland dan Jepang. Di beberapa negara berkembang, batu buli-buli lebih sering ditemukan daripada batu saluran kemih bagian atas, yang merupakan kebalikan dari negara maju. Perbedaan ini diduga berhubungan dengan jenis makanan. 1

Mortalitas/Morbiditas

Morbiditas dari batu saluran kemih terutama terjadi akibat obstruksi dan nyeri, meskipun batu yang nonobstruktif dapat pula menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman pada penderita. Kebalikannya, pasien dengan batu yang bersifat obstruktif dapat pula bersifat asimtomatik, yaitu pada pasien yang sudah kehilangan fungsi ginjal akibat obstruksi kronis dan tanpa pengobatan.

Hematuria yang disebabkan urolitiasis umumnya tidak berbahaya, namun sering menjadi penyebab pasien datang untuk berobat. Yang paling ditakuti dan berbahaya yang mungkin terjadi pada penderita urolitiasis adalah kombinasi antara obstruksi dan infeksi saluran kemih bagian atas, seperti pielonefritis, pionefrosis, dan urosepsis. 1

Ras

Batu saluran kemih jarang ditemukan pada suku Indian, Afrika, Afroamerika, dan beberapa penduduk asli di daerah Mediterania. Hal ini berhubungan dengan perbedaan geografis (batu lebih sering ditemukan pada daerah yang panas dan kering) dan pola makan, serta faktor herediter. Hal ini didukung dengan ditemukannya penderita berkulit putih lebih banyak daripada yang bukan berkulit putih. 1

Jenis kelamin

Secara umum, urolitiasis lebih banyak ditemukan pada pria dibandingkan wanita, dengan rasio pria dibanding wanita 2-3:1. Batu yang timbul akibat kelainan hormonal atau metabolik (seperti sistinuria, hiperparatiroidisme) dan batu pada anak-anak, tidak ada perbedaan prevalensi antara pria dan wanita. Batu yang disebabkan karena infeksi (batu struvit) lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. 1

Usia

Sebagian besar batu saluran kemih muncul pada usia 20-49 tahun. Pasien dengan batu multipel dan rekuren umumnya mengalami urolitiasis sejak masa remaja atau pada usia 20-an. Serangan urolitiasis yang pertama kali, jarang terjadi pada pasien dengan usia lebih dari 50 tahun. 1

Gambaran klinis

Keluhan yang timbul tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang dirasakan pasien adalah :

- Nyeri pada pinggang, merupakan keluhan yang paling sering dirasakan pasien. Nyeri dapat berupa nyeri kolik (nyeri yang terjadi karena aktivitas meningkatnya peristaltik otot polos sistem kalises atau ureter dalam usaha mengeluarkan batu dari saluran kemih) ataupun bukan kolik (nyeri akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal). Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing.

Kolik renal klasik yaitu perjalanan batu dalam ureter yang menyebabkan obstruksi akut, dilatasi saluran kemih bagian proksimal disertai dengna spasme. Hal ini ditandai dengan adanya kram yang bergelombang dan nyeri hebat, yang sering dikaitkan dengan timbulnya mual dan muntah. Bersamaan dengan perjalanan batu melewati ureter, nyeri akan berpindah dari panggul ke abdomen bagian atas, lalu ke abdomen bagian bawah, turun ke inguinal, dan akhirnya ke daerah scrotum atau labia. Gejala-gejala iritasi buli-buli juga dapat ditemukan bila batu terletak pada distal atau intramural dari ureter. 2,3

- Hematuria, terjadi akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang–kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis (hematuria mikroskopik), namun hematuria sering juga dikeluhkan oleh pasien.2,3

- Demam, jika terdapat demam harus dicurigai suatu urosepsis dan merupakan suatu kedaruratan. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya gejala ini dan harus segera dilakukan terapi drainase dan pemberian antibiotika. 2

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda–tanda gagal ginjal, retensi urine dan menggigil (jika disertai dengan infeksi). 2,3

Pasien dengan batu ginjal yang besar atau dikenal dengan staghorn calculi seringkali asimtomatik. Staghorn di sini maksudnya adalah bentuk batu ginjal yang bercabang mengisi pelvis renalis dan sedikitnya satu kaliks renalis. Biasanya lebih sering bermanifestasi dalam bentuk infeksi dan hematuria daripada dalam bentuk nyeri akut. Pada obstruksi bilateral yang asimtomatik pasien seringkali datang sudah dengan gejala-gejala kegagalan ginjal. 3

Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain: 3

§ Durasi, karakteristik, dan lokasi nyeri

§ Riwayat batu ginjal

§ Komplikasi yang berkaitan dengan manipulasi terhadap batu

§ Infeksi saluran kemih

§ Hilangnya fingsi ginjal

§ Riwayat keluarga dengan batu ginjal

§ Transplantasi atau pasien dengan satu ginjal

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya leukosituria, hematuria dan kristal-kristal pembentuk batu.3 Sekitar 85% pasien dengan batu saluran ekmih menunjukkan adanya hematuria. Namun sisanya (15%) tidak mengalami hematuria, sehingga tidak ditemukannya hematuria tidak meyingkirkan kemungkinan adanya batu saluran kenih.3 Pemeriksaan kultur urine menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien manjalani pemerikasaan IVP. Pemeriksaan kadar elektrolit, kreatinin, kalsium, asam urat, hormon paratiroid (PTH) dan fosfor juga diperlukan sebagai faktor yang diduga penyebab timbulnya batu saluran kemih. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan terhadap urin 24 jam untuk mengukur pH, kalsium, oksalat, asam urat, natrium, fosfor, sitrat, magnesium, kreatinin, dan volume total. 2,3

Pada pemeriksaan darah lengkap, adanya peningkatan jumlah leukosit dapat menunjukkan adanya infeksi renal maupun infeksi sistemik. Sedangkan menurunnya jumlah eritrosit menunjukkan adanya penyakit kronis atau hematuria yang berat.3

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan dalam membantu mendiagnosa batu pada ginjal dan ureter, yaitu foto polos abdomen yang bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak, sekaligus memperkirakan ukuran, bentuk, dan lokasi dari batu saluran kemih. Batu yang mengandung kalsium (sekitar 85% batu pada saluran kemih atas) merupakan batu radioopak, namun batu asam urat murni, batu yang diinduksi oleh penggunaaan obat indinavir, dan batu sistin relatif radiolusen pada foto polos. 2,3

USG renal juga seringkali adekuat untuk memastikan adanya batu ginjal. Biasanya pemeriksaan ini dikombinasikan dengan foto polos abdomen untuk menentukan hidronefrosis atau pelebaran ureter yang berhubungan dengan kecurigaan adanya batu saluran kemih yang ditemukan pada foto polos. Batu yang mudah terlihat dengan USG (gambaran echoic shadow) namun tidak terlihat pada foto polos mungkin merupakan batu asam urat atau sistin, yang dapat dilarutkan dengan membuat urin menjadi basa. Selain itu, USG dapat mendeteksi adanya pionefrosis atau pengkerutan ginjal. USG (Ultrasonografi) ini juga dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita hamil. Batu ureter, terutama yang berada di distal, serta berukuran kurang dari 5 mm sulit dilihat menggunakan USG.

Intra Venous Pyelogram (IVP), merupakan standar dalam menentukan ukuran dan lokasi dari batu ginjal. IVP memberikan informasi secara anatomis dan fungsional, dan dapat juga mendeteksi adanya batu semi – opak ataupun batu non opak. IVP dapat membantu menentukan batu yang sulit terlihat dan memberikan gambaran fungsi ginjal pada sisi yang berlawanan. Hal ini sangat membantu jika hidronefrosis yang terjadi masih ringan dan CT- scan tidak mampu memberikan kepastian.3

Jenis Batu Radio-opasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak (radiolusen)

Tabel1. Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus dikeluarkan secepatnya agar tiak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi dilakukan terapi jika batu telah menimbulkan obstruksi (pada hidroureter atau hidronefrosis), infeksi dan indikasi sosial. Batu dapat dikeluarkan dengan cara :

a. Medikamentosa

Terapi ini ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, sehingga batu diharapkan dapat keluar spontan. Tujuan terapi ini untuk mengurangi nyeri, mengurangi muntah, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.

b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Alat ESWL adalah pemecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli–buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen kecil, sehingga mudah dikeluarkan. Pecahan–pecahan batu yang sedang keluar dapat menimbulkan perasaan nyeri kolik dan hematuri.

ESWL terbatas penggunaanya bergantung pada ukuran dan lokasi batu. Batu yang berukuran diameter > 1,5 cm atau berlokasi di bagian bawah dari ginjal akan lebih sulit diatasi. Fragmentasi tetap terjadi, namun sebagian besar fragmen pada daerah tersebut menyulitkan pengeluaran batu secara komplit. ESWL tidak dapat dilakukan terdapat obstruksi di distal kalkulus atau pada wanita hamil.

c. Endourologi

Merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu dengan cara memecahkan batu dan mengeluarkannya melalui alat yang dimasukan langsung ke dalam saluran kemih (alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit/ perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik dengan memakai energi hidrolik, energi gelombang suara atau energi laser.

Beberapa tindakan endourologi adalah :

1. PNL (Percutaneous Nephro Lithotripsy), yaitu mengeluarkan batu yang sebelumnya terlebih dahulu dipecah menjadi fragmen–fragmen kecil dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Karena cara ini lebih memberikan rasa sakit dibandingkan dengan ESWL ureteroskopi, maka umumnya ia hanya digunakan pada batu yang besar atau batu yang kompleks dan gagal diatasi menggunakan kedua metode tersebut. Pada beberapa kasus, dilakukan kombinasi antara PNL dengan ESWL untuk mengeluarkan batu ginjal secara keseluruhan, yang disebut terapi sandwich, yang digunakan pada staghorn atau kasus-kasus batu yang sulit.

2. Litotripsi, yaitu memecah batu buli – buli atau uretra dengan memasukkan pemecah batu (litotriptor). Pecahan dikeluarkan dengan ekuator Ellik.

3. Uretroskopi atau uretro – renoskopi, yaitu memasukkan alat uretroskopi per-uretram untuk melihat keadaan ureter atau system pielo-kaliks dengan memakai energi tertentu, batu dapat dipecah dengan tuntunan uretroskopi/uretrorenoskopi. Menggunakan endoskopi berukuran kecil, dapat rigid, semirigid, atau fleksibel, melewati buli-buli dan ke ureter untuk melihat batu secara langsung. Biasanya silakukan pada psien dengan gejala akut yang disebabkan batu pada distal ureter, biasanya berukuran 5-8 mm. Batu ini biasany dapat langsung dikeluarkan menggunakan instrumen kecil, dapat berupa keranjang atau pencapit, atau dipecah menjadi pecahan-pecahan kecil menggunakan lithotrites (misalnya laser, ultrasonik, elektrohidrulik, balistik). Seringkali diperlukan pemasangan stent ureter setelah prosedur ini, untuk mencegah spasme dan udem pada ureter.

4. Ekstraksi Dormia, yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

d. Bedah laparoskopi

Pembedahan dilakukan untuk mengambil batu saluran kemih saat ini berkembang (banyak dipakai pada batu ureter),

e. Bedah terbuka

Indikasi utama dilakukannya terapi pembedahan antara lain nyeri, infeksi, dan obstruksi. Selain itu, juga dipertimbangkan pekerjaan pasien serta alasan-alasan kesehatan lainnya. Sedangkan kontraindikasi dari manipulasi terhadap batu antara lain infeksi aktif saluran kemih yang tidak diobati, perdarahan yang belum teratasi, serta kehamilan (kontraindikasi relatif).

Pembedahan terbuka dilakukan bila alat - alat yang disebut di atas tidak ada. Bedah terbuka antara lain pielolitotomi (untuk mengambil batu ureter) atau nefrolitotomi (untuk mengambil batu ginjal). Tidak jarang pasien menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menibulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.

Komplikasi

§ Hidronefrosis yang terinfeksi merupakan komplikasi yang paling mematikan karena adanya infeksi yang berdekatan dengan parenkim ginjal yang sangat vaskuler akan menempatkan pasien pada risiko terjadinya sepsis dan kematian

§ Ruptur kaliks dengan ekstravasasi urin akibat tingginya tekanan intrakaliks

§ Obstruksi ureter secara lengkap dapat terjadi pada pasien dengan batu yang termampatkan. Hal ini dapat terlihat dengan pemeriksaan BNO-IVP. Pasien dengan 2 ginjal yang sehat dapat mentoleransi obstruksi ginjal unilateral untuk beberapa hari tanpa efek jangka panjang.

II. 2. BATU BULI-BULI2

Faktor predisposisi

Batu buli–buli atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi (misalnya pada pasien hyperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli–buli atau buli–buli neurogenik) atau terdapat benda asing di buli–buli (misalnya kateter yang terpasang pada buli–buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli–buli sering kali menjadi inti batu). Selain itu, batu ginjal atau ureter yang turun ke buli–buli dapat juga menjadi batu buli–buli (misalnya pada anak–anak yang kurang gizi atau yang sering menderita dehidrasi atau diare).

Gejala klinis

Gejala khas, yaitu berupa gejala iritasi seperti nyeri pada saat miksi/ disuria hingga stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing dan kencing tiba – tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi sering dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Pada anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, di samping sering menarik–narik penisnya (pada laki-laki) atau menggosok vulva (pada perempuan). Jika terjadi infeksi dapat ditemukan tanda–tanda sistitis dan kadang–kadang terjadi hematuri.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba urine yang banyak (retensi). Pada batu yang ukurannya besar dapat diraba secara bimanual dan pada pria dengan usia dia atas 50 tahun dapat ditemukan pembesaran prostat.

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan foto polos abdomen batu buli–buli tidak tampak sebagai bayangan opak pada kavum pelvis, karena komposisi batu buli–buli terdiri atas asam urat atau struvit (jika penyebabnya infeksi). Pemeriksaan IVP pada fase sistogram memberikan gambaran sebagai bayangan negatif. Pemeriksaan USG dapat digunakan untuk mendeteksi batu radiolusen pada buli–buli.

Penatalaksanaan

Batu buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar dapat dilakukan pembedahan terbuka (vesikolitotomi). Ada hal yang perlu diperhatikan pada kasus ini, yaitu melakukan koreksi terhadap penyakit yang penyebab timbulnya stasis urine.

II. 3. BATU URETRA2

Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun ke buli–buli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer sangat jarang terbentuk, kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra. Angka kejadian batu uretra ini tidak lebih 1% dari seluruh batu salura kemih.

Gejala klinis

Umumnya keluhan yang dirasakan pasien, yaitu miksi tiba–tiba berhenti hingga terjadi retensi urine, yang sebelumnya dapat didahului dengan nyeri pinggang. Batu yang berasal dari ureter yang turun ke buli–buli kemudian ke uretra menimbulkan nyeri pinggang sebelum mengeluh nyeri miksi. Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis (dapat diraba dengan rectal toucher), atau kadang–kadang tampak di meatus eksterna. Nyeri pada glans penis atau pada tempat batu berada juga dikeluhkan oleh pasien. Pasien merasa nyeri di perineum atau rektum jika batu berada di uretra posterior. Pada pasien dengan batu uretra dapat terjadi retensi urine baik total atau parsial.

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium urine biasanya ditemukan pH > 7,6 dengan kuman urea splitting, sedimen sel eritrosit meningkat 90 % dan jumlah leukosit juga ikut meningkat (jika terjadi infeksi). Pada pemeriksaan IVP hanya tampak batu radio-opak, pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, sehingga untu pemeriksaan penunjangnya dapat dilakukan pemeriksaan retrograd pielografi yang memberikan hasil yang lebih baik dari antegrad pielografi.

Penatalaksanaan

Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran dan bentuk. Seringkali batu yag ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra. Batu pada meatus uretra eksternum atau fossa navikularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi). Batu yang kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campuran jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan.

Batu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior didorong dahulu ke buli–buli kemudian dilakukan litotripsi. Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah tempat (meskipun telah dilubrikasi), mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nephrocalcinosis. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm

2. Purnomo, BB. Dasar-dasar Urologi ed. 2. Sagung Seto. Jakarta, 2003. hal 57-68

3. Nephrolithiasis. www.emedicine.com/med/topic1600

4. Renal Calculi. http://www.emedicine.com/emerg/topic499.ht