persalinan 2

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL
TERHADAP Ny. A DI BPS BUNDA ASIH
SEPUTIH RAMAN LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2006


I. Pengumpulan Data Dasar
Pada tanggal 15-01-2006 Pukul 07.00 Wib
A. 1. Identitas
Klien
Nama : Ny. Asri Wahyuni Nama : Tn. Sutrisno
Umur : 24 th Umur : 28 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Rama Nirwana Alamat : Rama Nirwana
Seputih Raman Seputih Raman
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan sejak 3 jam yang lalu.
3. Keluhan Sejak Kunjungan Terakhir
Ibu berkunjung 5 hari yang lalu, itu tidak mengalami keluhan yang berat dan kehamilan ibu normal.
4. Tanda – Tanda Persalinan
Ibu datang 07.00 Wib ada his, frekuensinya 2 -3 kali dalam 10 menit lama 30-35 detik.

5. Pengeluaran Pervaginam
Lendir kecoklatan bercampur sedikit darah, tidak ada air ketuban yang keluar.

6. Masalah-Masalah Khusus
Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat persalinannya, kondisi umum ibu baik.

7. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 20-04-2006 TP : 27-01-2005
Haid bulan sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari siklus 28 hari. ANC dilakukan secara teratur 1 bulan sekali sampai umur kehamilan 9 bulan di BPS BUNDA ASIH. Selama hamil ibu tidak mengalami keluhan berat.

8. Riwayat Imunisasi
Selama hamil ibu imunisasi TT 2x
TT1 : pada usia kehamilan 5 bulan di bidan
TT2 : pada usia kehamilan 6 bulan di bidan

10. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir
Ibu merasakan sebelum mulas dirasakan gerak janin sangat kuat, setelah mulas timbul ibu merasakan gerakan janin kuat sebanyak 6-7 kali.

11. Makan Minum Terakhir
Sebelum mulas ibu makan minum biasa, tetapi setelah mulas timbul rasa malas makan, tapi ibu banyak minum air putih.


12. Buang Air Besar Terakhir
Hari ini ibu sudah BAB, ibu biasa BAB tiap hari 1 x pada pagi

13. Buang Air Kecil Terakhir
Hari ini ibu sering buang air kecil

14. Tidur
Setiap hari ibu tidur 6-7 jam perhari, setelah mulas timbul dari pukul 19.00 Wib smapai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur.

15. Psikologis
Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi proses persalinannya.

B. Pemeriksaan
1. Pemeriksan Umum
2. Status emosional : ibu kelihatan cemas dalam menghadapi persalinan
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/mnt
Nadi : 78 x/mnt
Temp : 37,3 0C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Bersih, tidak mudah dicatu, warna hitam dan tidak ada ketombe

b. Muka : Simetris
Oedema : Tidak ada
Kelopaok mata : normal, tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Sklera : tidak ikterik
c. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : bersih
Gigi : tidak ada yang berlubang

d. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran

e. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran getah bening

f. Dada
Jantung : normal, tidak terdengar mur-mur
Paru-paru : tidak terdengar ronchi atau whezing
Payudara : pembesaran : tidak ada
Simetris : kanan dan kiri
Pengeluaran : tidak ada
Putting susu : menonjol
Benjolan / tumor : tidak ada
Rasa nyeriv : tidak ada

g. Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak ada

h. Ekstremitas atas dan bawah
Edema tangan dan kaki : tidak ada
Kekakuan otot dan sendir : tidak ada
Infus terpasang pada tangan sebeluh kiri tepatnya dipunggung tangan kiri
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks patella : positif

i. Abdomen
Bekas luka : tidak ada
Konsistensi : lunak
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver : tidak ada
Kandung kemih : kosong
Pemeriksaan kebidanan :
- Mc Donald : 30 cm, TBJ : ( TFU – 11) X 155
: ( 30 – 11 ) X 155 = 2945 gram
- Leopold I
3 jari bawah PX, fundus teraba lunak, tidak melenting, berarti bokong.
- Leopold II
Bagian punggung janin teraba sebelah kanan sedangkan bagian kecil teraba sebelah kiri.
- Leopold III
Bagian terendah teraba bulat, keras, dan melenting berarti kepala.
- Leopold IV
Bagian terendah sudah masuk PAP, 3/5 bagian.
- DJJ : 135 x/mnt




j. Genetalia
Inspeksi :
Tidak ada luka pada perineum, vulva dan vagina tdak ada varices, tidak ada fistula, tidak oedema, tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam lendir bercampur dengan darah dan perineum elastis.
k. Rectum
Hemoroid : tidak ada
Anus : belum mengembang

5. Pemeriksaan Dalam
Pukul 07.30 Wib keadaan perineum elastis serviks tebal dan kaku, pembukaan 5 cm, ketuban positif, presentasi kepala UUK kanan depan. His timbul 2-3 x dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik.

Pengawasan Kala I
Tgl Waktu
(Wib) Keadaan Ibu Kondisi Janin
Pembukuan TD N RR S Obat & Cara
Yang
Diberi Kontraksi
Uterus DJJ Penurunan
Kepala Ketuban
Penyusupan
Jan 2006 07.30 5 cm
serviks tipis 120 /
70 78 24 37,3 - His
sering lamanya 30-35 x
dalam 10 mnt 135 x/mnt
teratur 3/5 Utuh/ 0
13.30 10 cm tidak teraba 120 / 70 78 24 37,3 - His kuat
lamanya
40 – 45 dtk, frek 3-4 kl/10 mnt 135 x/mnt
teratur 0/5 Ketuban pecah warna jernih


II. Interprestasi Data Dasar
1. G1P0A0 hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal, hidup, intra uterin memanjang, presentasi kepala.
DS : Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut bagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah.
DO : - TP 27-01-2006
- Pada pemeriksaan dalam didapat pembukaan 5 cm, serviks tebal dan kaku, ketuban positif, kepala di hodge III, his 2-3 x dalam 10 menit lamanya 30-35 detik.
2. Masalah
Nyeri adanya his
DS : - Ibu terlihat gelisah dan kesakitan
DO : - His timbuul 2-3 x dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik

3. Kebutuhan Penyuluhan
DS : - Ibu merasa cemas dan gelisah
- Nyeri perut bagian bawah

DO : - His timbul 2-3 x dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik
- Pengeluaran blood slym pervaginam
- Pada periksa dalam 07.30 Wib, pembukaan 5cm, ketuban positif, kepala dihodge III.

III. Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial Yang Berhubungan (Kala I)
Untuk sementara tidak ada.

IV. Membutuhkan Tindakan Segera / Kolaborasi (Kala I)
Untuk sementara tidak ada.


V. Rencana Management (Kala I)
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Persiapan ruangan untuk persalinan
3. Persiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan.
4. Persiapkan rujukan.
5. Dukung dan anjurkan suami / keluarga untuk mendampingi ibu.
6. Anjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan.
7. Anjurkan ibu supaya tetap mendapat asupan nutrisi selama persalinan.
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
9. Jaga lingkungan tetap bersih untuk pencegahan infeksi
10. Yakinkan ibu bahwa persalinan akan lancar
11. Lakukan pengawasan Kala I / Observasi dengan partograf.

VI. Implementasi Langsung (Kala I) tanggal 15-01-2006
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan pembukaan serviks 4 cm, serviks tebal dan kaku, ketuban positif.
2. Menyiapkan ruangan untuk persalinan.
3. Menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obat yang dibutuhkan.
4. Mempersiapkan rujukan jika terjadi penyulit dalam persalinan.
5. Mendukung dan menganjurkan keluarga / suami untuk mendampingi ibu.
6. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman yaitu miring kiri.
7. Menganjurkan ibu tetap mendapat asupan nutrisi selama persalinan (makanan ringan dan minum air).
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
9. Menjaga lingkungan tetap bersih untuk mencegah infeksi.
10. Menyakinkan ibu bahwa persalinan akan lancar.
11. Melakukan pengawasan Kala I dengan menggunakan partograf.
VII. Evaluasi
Tanggal 15-01-2006 Pukul 13.00
1. Ibu sudah lebih tenang untuk menjalani proses persalinan dengan suami disampingnya.
2. Vesica urinaria telah kosong
3. Alat dan ruangan untuk pemeriksaan siap.
4. Periksa dalam pukul 13.30 Wib. Pembukaan serviks 10 cm tidak teraba. Kebuban pecah pukul 13.30 Wib secara spontan, vulva membuka, UUK kanan depan, turunnya kepala di Hodge IV.

CATATAN PERKEMBANGAN

Kala II
Tanggal 15-01-2006 Pukul 13.30 Wib
S : - Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan
- Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggangke perut bagian bawah.
O : - His 3 - 4 x/10 menit, teratur lamanya 40 – 45 dtk
- DJJ 135 x/mnt, teratur
- Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak
- Keadaan kandung kemih kosong
- Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol
- PD : pukul 13.30 Wib dengan hasil :
• Dinding vagina tidak ada kelainan
• Portio tidak teraba, efficement 100%
• Pembukaan serviks 10 cm (lengkap)
• Ketuban (-)
• Presentasi kepala, penurunan bagian terendah di Hodge IV

- Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 78 x/mnt
S : 37,3 0C
A : Diagnosa :
G1P0A0 hamil 38 minggu partu kala II, janin tunggal, hidup memanjang, intra uterin, dan presentasi kepala.
Dasar :
- Ibu mengatakan hamil anak ke – 1
- HPHT : 20-4-2005 TP : 27-01-2006
- Umur kehamilan 38 minggu
- His 3 - 4 x/10 mnt, lamanya 40-45 detik
- Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol.
- Pada periksa dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban utuh, persentasi kepala, UUK kanan depan, penurunan bagian terendah di Hodge IV.
- Pada pemeriksaan Leopold : puka, kepala sudah sebagian masuk PAP
- DJJ : 135 x/mnt, teratur terdapat 1 puncutm maksimum
- Pada leopold teraba I bagian lunak dan keras yang berarti terdapat satu bokong dan satu kepala.

Masalah :
Nyeri his
Dasar :
- Ibu mengatakan nyeri semakin kuat bertambah kuat
- Memberikan dukungan terus menerus pada ibu
- Menjaga kandung kemih tetap kosong
- Penatalaksanaan nyeri his
- Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan
- Melahirkan bayi

P : - Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya.
- Berikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini.
- Pimpin ibu untuk meneran : ibu boleh mngedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras meneran di bawah, kepala melihat ke fundus tangan merangkul ke - 2 pahanya, jangan bersuarat saat meneran sampai his hilang.
- Anjurkan ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan
Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri nimum diantara his.
- Menolong melahirkan bayi :
1. Ketika kepala krowing, letakkan tangan kiri pada kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal yang terlalu cepat, sementara tangan kanan mensupport perineum.
2. Ketika kepala bayi telah lahir seluruhnya, lap wajah bayi dan mulut dengan kassa steril.
3. Periksa apakah ada lilitan tali pusat
4. Menunggu sambil membantu putaran paksi luar sesuai letak punggung.
5. Letakkan tangan secara biparietal, kemudian tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan kemudian tarikan lembut ke atas menyesuaikan sumbu jalan lahir untuk melahirkan bahu belakang.
6. Lahirkan bayi seluruhnya pukul 14.15Wib.
7. Keringkan bayi, klem tali pusat dan potong tali kemudian ikat tali pusat.
8. Zlym zuiher, rangsangan untuk bernafas.
9. Antropometri
BB : 3000 gr
PB : 49 cm
Jenis kelamin laki-laki, anus ada, cacat tidak ada
Nilai APGAR
Menit I Menit V
A : 2 A : 2
P : 2 P : 2
G : 2 G : 2
A : 1 A : 1
R : 1 R : 2
Jml : 8 Jml : 9
10. Kenakan pakaian bayi dan bedong
Kala II berlangsung 45 menit dan tidak ditemukan kelainan.

Kala III
Tanggal 15-01-2006 Pukul 14.30 Wib
S : - Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran
- Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

O : - Bayi lahir spontan pervaginam, letak belakang kepala jenis kelamin laki-laki
- Ibu tampak senang dan bahagia.
TD : 120/70 mmHg S : 37,20C
RR : 22 x/mnt N : 76 x/mnt
- Plasenta belum lahir
- Pada papan didapat : uterus teraba bulat dan keras TFU : sepusat.
- Pada inspeksi tidak terdapat robekan jalan lahir

A : Diagnosa :
P1A0 partus spontan pervaginam, partu Kala III.
Dasar :
- Bayi lahir 14.15 Wib
- Plasenta belum lahir
Kebutuhan :
- Memberikan oksitoksin 10 U (IM)
- Masase fundus
- Melakukan PTT




P : - Berikan oksitoksin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar.
- Lakukan masase fundus untuk membantu kontraksi
- Lakukan peregangan tali pusat terkendali
- Melahirkan plasenta : periksa apakah plasenta lengkap.
- Jaga personal hygiene : membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu.

Kala IV
S : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya.
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas.

O : - Pemeriksaan Umum
KU : baik Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg N : 76 x/mnt
RR : 22 x/mnt S : 37,20C
- TFU 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Pengeluaran pervaginam darah + 20 cc.

- Plasenta lahir lengkap dan spontan pukul 14.30Wib
Kotiledon dan selaput utuh
• Panjang tali pusat : 17 cm
• Lebar plasenta : 15 cm
• Berat plasenta : 500 gr
• Tebal plasenta : 2,5 cm
• Insersi : marginal
- Tidak terdapat robekan pada jalan lahir

A : Diagnosa :
P1A0 partus spontan, partu Kala IV
Dasar :
- Ibu melahirkan anak ke-1
- Ibu partus spontan pervaginam pukul 14.15 Wib
- Plasenta lahir lengkap
Kebutuhan :
- Observasi keadan ibu : keadaan umum, perdarahan yang keluar involusi uterus dan TTV.



P : - Periksa Fundus
• TFU : 2 jari bawah pusat
• Kontraksi uterus baik
• Perdarahan normal
- Periksa kandung kemih : tekan blasnya, apabila teraba penuh, rangsang untuk berkemih.
- Observasi keadaan ibu : Liha K/U, perdarahan yang keluar, involusi uterus, dan TTV